2024年ESC指南对冠状动脉旁路移植术及术后患者管理推荐：聚焦慢性冠脉综合征患者及指南更新

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2025.02.002

冠心病是威胁国人生命健康的主要心血管疾病之一，冠状动脉（冠脉）旁路移植术是其重要的治疗措施。随着诊疗技术的不断进步，冠心病的治疗策略在不断发展变化，2024年欧洲心脏病协会推出新版慢性冠脉综合征的综合诊治指南，对冠心病患者接受冠脉旁路移植术的指征及术后管理给出了相应推荐。

关键词: 冠心病, 冠状动脉旁路移植术, 手术指征, 再血管化, 术后管理

表1 2024年欧洲心脏病协会的CCS指南中CCS患者再血管化方式的推荐

冠状动脉病变类型	推荐级别	证据水平
左主干病变
低外科手术风险的严重左主干狭窄
推荐CABG而非单独药物治疗来改善生存	Ⅰ	A
鉴于自发性心肌梗死和再次血运重建的风险较低，建议将其作为总体上优于PCI的首选血运重建方式	Ⅰ	A
严重左主干病变患者，病变复杂程度低时，SYNTAX评分≤22分，若PCI可提供与CABG同等的再血管化程度，考虑到较小的创伤及不低的生存率，PCI推荐作为CABG的替代选择	Ⅰ	A
严重左主干病变患者，复杂程度中等（SYNTAX评分23~32分），如果PCI能提供与CABG相当的再血管化程度，鉴于其侵入性较小且生存率不劣于CABG，应考虑采用PCI治疗	Ⅱa	A
左主干合并多支血管病变
低外科手术风险且解剖学合适的CCS患者，推荐CABG而不是单纯药物治疗来改善生存率	Ⅰ	A
高外科手术风险的CCS患者，PCI可以考虑应用而不是单纯药物治疗	Ⅱb	B
多支血管病变合并糖尿病
对于严重多支血管病变合并糖尿病的CCS患者，如果对指南指导下的药物治疗反应不足，建议采用CABG，而非单纯药物治疗或PCI，以改善症状和预后	Ⅰ	A
对于手术风险极高的CCS患者，应考虑采用PCI而非单纯药物治疗，以减轻症状和不良结局	Ⅱa	B
三支病变，不合并糖尿病
对于LVEF正常、无糖尿病且对指南指导下的药物治疗反应不足的严重三支血管病变的CCS患者，建议行CABG，而非单纯药物治疗，以改善症状、生存率及其他预后	Ⅰ	A
对于LVEF正常、无糖尿病、对指南指导下的药物治疗反应不足且存在低至中等解剖复杂度的严重三支血管病变的CCS患者，如果PCI能提供与CABG相似的血运重建完整性，鉴于其侵入性较低且总体生存率通常不劣于CABG，推荐采用PCI治疗	Ⅰ	A
累及左前降支近端的单支或双支血管病变
对于CCS患者，若存在显著的单支或双支血管病变累及前降支近端且对指南指导下的药物治疗反应不足，建议行CABG或PCI，而非单纯药物治疗，以改善症状和预后	Ⅰ	A
对于复杂且严重的单支或双支血管病变累及前降支近端、不适合PCI且对指南指导下的药物治疗反应不足的CCS患者，建议行CABG以改善症状并降低血运重建率	Ⅰ	B
未累及左前降支近端的单支或双支血管病变
对于有症状的CCS患者，若存在显著的单支或双支血管病变（不累及左前降支近端）且对指南指导下的药物治疗反应不足，建议进行PCI以改善症状	Ⅰ	B
对于有症状的CCS患者，若存在显著的单支或双支血管病变（不累及左前降支近端），且对指南指导下的药物治疗反应不佳，不适合PCI进行血运重建时，可考虑CABG以改善症状	Ⅱb	C

表1 2024年欧洲心脏病协会的CCS指南中CCS患者再血管化方式的推荐

冠状动脉病变类型	推荐级别	证据水平
左主干病变
低外科手术风险的严重左主干狭窄
推荐CABG而非单独药物治疗来改善生存	Ⅰ	A
鉴于自发性心肌梗死和再次血运重建的风险较低，建议将其作为总体上优于PCI的首选血运重建方式	Ⅰ	A
严重左主干病变患者，病变复杂程度低时，SYNTAX评分≤22分，若PCI可提供与CABG同等的再血管化程度，考虑到较小的创伤及不低的生存率，PCI推荐作为CABG的替代选择	Ⅰ	A
严重左主干病变患者，复杂程度中等（SYNTAX评分23~32分），如果PCI能提供与CABG相当的再血管化程度，鉴于其侵入性较小且生存率不劣于CABG，应考虑采用PCI治疗	Ⅱa	A
左主干合并多支血管病变
低外科手术风险且解剖学合适的CCS患者，推荐CABG而不是单纯药物治疗来改善生存率	Ⅰ	A
高外科手术风险的CCS患者，PCI可以考虑应用而不是单纯药物治疗	Ⅱb	B
多支血管病变合并糖尿病
对于严重多支血管病变合并糖尿病的CCS患者，如果对指南指导下的药物治疗反应不足，建议采用CABG，而非单纯药物治疗或PCI，以改善症状和预后	Ⅰ	A
对于手术风险极高的CCS患者，应考虑采用PCI而非单纯药物治疗，以减轻症状和不良结局	Ⅱa	B
三支病变，不合并糖尿病
对于LVEF正常、无糖尿病且对指南指导下的药物治疗反应不足的严重三支血管病变的CCS患者，建议行CABG，而非单纯药物治疗，以改善症状、生存率及其他预后	Ⅰ	A
对于LVEF正常、无糖尿病、对指南指导下的药物治疗反应不足且存在低至中等解剖复杂度的严重三支血管病变的CCS患者，如果PCI能提供与CABG相似的血运重建完整性，鉴于其侵入性较低且总体生存率通常不劣于CABG，推荐采用PCI治疗	Ⅰ	A
累及左前降支近端的单支或双支血管病变
对于CCS患者，若存在显著的单支或双支血管病变累及前降支近端且对指南指导下的药物治疗反应不足，建议行CABG或PCI，而非单纯药物治疗，以改善症状和预后	Ⅰ	A
对于复杂且严重的单支或双支血管病变累及前降支近端、不适合PCI且对指南指导下的药物治疗反应不足的CCS患者，建议行CABG以改善症状并降低血运重建率	Ⅰ	B
未累及左前降支近端的单支或双支血管病变
对于有症状的CCS患者，若存在显著的单支或双支血管病变（不累及左前降支近端）且对指南指导下的药物治疗反应不足，建议进行PCI以改善症状	Ⅰ	B
对于有症状的CCS患者，若存在显著的单支或双支血管病变（不累及左前降支近端），且对指南指导下的药物治疗反应不佳，不适合PCI进行血运重建时，可考虑CABG以改善症状	Ⅱb	C

表2 2019年和2024年欧洲心脏病协会CCS患者药物治疗指南更新部分

2019版指南推荐			2024版指南推荐
项目	推荐级别	证据水平	项目	推荐级别	证据水平
CCS患者抗心绞痛治疗
对于不能耐受、存在禁忌证或症状未被β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和长效硝酸酯类药物充分控制的患者，应考虑将尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线药物，以减少心绞痛发作频率并提高运动耐量	Ⅱa	B	对于使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂治疗但症状控制不佳的患者，应考虑将长效硝酸盐或雷诺嗪作为附加治疗；对于适当选择的患者，也可将其作为初始治疗的一部分	Ⅱa	B
对于部分患者，可根据心率、血压及耐受性，考虑将β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂与二线药物（如雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定和曲美他嗪）联合用于一线治疗	Ⅱb	B	对于使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂治疗但症状控制不佳的患者，可考虑将尼可地尔或曲美他嗪作为附加治疗；或在适当选择的患者中将其作为初始治疗的一部分	Ⅱb	B
CCS患者的抗血栓治疗
对于有心肌梗死病史或接受过血运重建术的患者，建议每日服用阿司匹林75~100 mg	Ⅰ	A	对于既往有心肌梗死或PCI的CCS患者，在初始双联抗血小板治疗期后，建议终身每日服用阿司匹林75~100 mg	Ⅰ	A
对于阿司匹林不耐受的患者，建议每日服用氯吡格雷75 mg代替阿司匹林	Ⅰ	B	对于既往有心肌梗死或PCI的CCS患者，建议每日服用75 mg氯吡格雷作为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案	Ⅰ	A
对于有症状或无症状的外周动脉疾病患者，或有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，可优先考虑每日服用氯吡格雷75 mg，而非阿司匹林	Ⅱb	B	对于既往有心肌梗死或PCI的CCS患者，建议每日服用75 mg氯吡格雷作为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案
对于无心肌梗死或血管重建病史，但影像学检查有明确冠脉疾病证据的患者，可考虑每日服用阿司匹林75~100 mg	Ⅱb	C	对于既往无心肌梗死或血运重建病史，但有明显CCS证据的患者，建议终身每日服用75~100 mg阿司匹林	Ⅰ	B
CCS患者的长期抗栓治疗及口服抗凝的指征
对于NOAC使用条件的房颤患者，开始口服抗凝治疗时，建议优先选用NOAC而VKA	Ⅰ	A	对于有长期口服抗凝药指征的CCS患者，建议终身单独使用房颤治疗剂量的VKA，或更优选的DOAC	Ⅰ	B
对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）房颤患者，建议进行长期口服抗凝治疗（NOAC或华法林，且华法林的INR在治疗范围内的时间>70%）	Ⅰ	A
对于CHA₂DS₂-VASc评分为1分（男性）、2分（女性）且房颤患者，应考虑长期口服抗凝治疗（NOAC或华法林且INR在治疗范围内的时间>70%）	Ⅱa	B
对于有房颤、有心肌梗死病史且复发性缺血事件风险高但出血风险不高的，在长期口服抗凝治疗的基础上，可考虑每日服用阿司匹林75~100 mg（或氯吡格雷75 mg）	Ⅱb	B
CCS患者PCI治疗后的抗血栓治疗及口服抗凝的指征
在无并发症的PCI术后，如果支架血栓形成的风险较低，或者对出血风险的担忧高于对支架血栓形成风险的担忧，无论使用何种类型的支架，都应考虑早期停用阿司匹林（≤1周）并继续使用OAC和氯吡格雷双联治疗	Ⅱa	B	对于同时有OAC适应证的CCS患者，在未出现并发症的PCI后，建议采取以下治疗方案： ·早期停用阿司匹林（≤1周） ·随后继续使用OAC和氯吡格雷：在非高缺血风险患者中持续6个月，或在高缺血风险患者中持续12个月 ·最后单独使用OAC	Ⅰ	A
当支架血栓形成风险大于出血风险时，应考虑阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗≥1个月，根据这些风险评估确定总持续时间（≤6个月），并在出院时明确规定	Ⅱa	C	对于血栓形成风险高或解剖/手术特征大于出血风险的患者，PCI术后除OAC和氯吡格雷外，应考虑继续服用阿司匹林至1个月	Ⅱa	B
CCS患者降脂治疗
他汀类药物推荐用于所有CCS患者	Ⅰ	A	建议所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物以达到LDL-C目标	Ⅰ	A

表2 2019年和2024年欧洲心脏病协会CCS患者药物治疗指南更新部分

2019版指南推荐			2024版指南推荐
项目	推荐级别	证据水平	项目	推荐级别	证据水平
CCS患者抗心绞痛治疗
对于不能耐受、存在禁忌证或症状未被β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和长效硝酸酯类药物充分控制的患者，应考虑将尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线药物，以减少心绞痛发作频率并提高运动耐量	Ⅱa	B	对于使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂治疗但症状控制不佳的患者，应考虑将长效硝酸盐或雷诺嗪作为附加治疗；对于适当选择的患者，也可将其作为初始治疗的一部分	Ⅱa	B
对于部分患者，可根据心率、血压及耐受性，考虑将β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂与二线药物（如雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定和曲美他嗪）联合用于一线治疗	Ⅱb	B	对于使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂治疗但症状控制不佳的患者，可考虑将尼可地尔或曲美他嗪作为附加治疗；或在适当选择的患者中将其作为初始治疗的一部分	Ⅱb	B
CCS患者的抗血栓治疗
对于有心肌梗死病史或接受过血运重建术的患者，建议每日服用阿司匹林75~100 mg	Ⅰ	A	对于既往有心肌梗死或PCI的CCS患者，在初始双联抗血小板治疗期后，建议终身每日服用阿司匹林75~100 mg	Ⅰ	A
对于阿司匹林不耐受的患者，建议每日服用氯吡格雷75 mg代替阿司匹林	Ⅰ	B	对于既往有心肌梗死或PCI的CCS患者，建议每日服用75 mg氯吡格雷作为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案	Ⅰ	A
对于有症状或无症状的外周动脉疾病患者，或有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，可优先考虑每日服用氯吡格雷75 mg，而非阿司匹林	Ⅱb	B	对于既往有心肌梗死或PCI的CCS患者，建议每日服用75 mg氯吡格雷作为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案
对于无心肌梗死或血管重建病史，但影像学检查有明确冠脉疾病证据的患者，可考虑每日服用阿司匹林75~100 mg	Ⅱb	C	对于既往无心肌梗死或血运重建病史，但有明显CCS证据的患者，建议终身每日服用75~100 mg阿司匹林	Ⅰ	B
CCS患者的长期抗栓治疗及口服抗凝的指征
对于NOAC使用条件的房颤患者，开始口服抗凝治疗时，建议优先选用NOAC而VKA	Ⅰ	A	对于有长期口服抗凝药指征的CCS患者，建议终身单独使用房颤治疗剂量的VKA，或更优选的DOAC	Ⅰ	B
对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）房颤患者，建议进行长期口服抗凝治疗（NOAC或华法林，且华法林的INR在治疗范围内的时间>70%）	Ⅰ	A
对于CHA₂DS₂-VASc评分为1分（男性）、2分（女性）且房颤患者，应考虑长期口服抗凝治疗（NOAC或华法林且INR在治疗范围内的时间>70%）	Ⅱa	B
对于有房颤、有心肌梗死病史且复发性缺血事件风险高但出血风险不高的，在长期口服抗凝治疗的基础上，可考虑每日服用阿司匹林75~100 mg（或氯吡格雷75 mg）	Ⅱb	B
CCS患者PCI治疗后的抗血栓治疗及口服抗凝的指征
在无并发症的PCI术后，如果支架血栓形成的风险较低，或者对出血风险的担忧高于对支架血栓形成风险的担忧，无论使用何种类型的支架，都应考虑早期停用阿司匹林（≤1周）并继续使用OAC和氯吡格雷双联治疗	Ⅱa	B	对于同时有OAC适应证的CCS患者，在未出现并发症的PCI后，建议采取以下治疗方案： ·早期停用阿司匹林（≤1周） ·随后继续使用OAC和氯吡格雷：在非高缺血风险患者中持续6个月，或在高缺血风险患者中持续12个月 ·最后单独使用OAC	Ⅰ	A
当支架血栓形成风险大于出血风险时，应考虑阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗≥1个月，根据这些风险评估确定总持续时间（≤6个月），并在出院时明确规定	Ⅱa	C	对于血栓形成风险高或解剖/手术特征大于出血风险的患者，PCI术后除OAC和氯吡格雷外，应考虑继续服用阿司匹林至1个月	Ⅱa	B
CCS患者降脂治疗
他汀类药物推荐用于所有CCS患者	Ⅰ	A	建议所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物以达到LDL-C目标	Ⅰ	A

表3 再血管化治疗指南更新部分

2018年ESC/EACTS再血管化指南			2024版ESC指南推荐
项目	推荐级别	证据水平	项目	推荐级别	证据水平
LVEF≤35%的CCS患者
对于单支或双支病变的患者，当可以实现完全血运重建时，应考虑PCI作为CABG的替代方案	Ⅱa	C	对于功能上严重的MVD和LVEF≤35%的特定CCS患者，如果外科手术风险高或无法手术，可考虑PCI作为CABG的替代方案	Ⅱb	B
对于三支血管病变的患者，应根据心脏小组对患者冠脉解剖、预期血运重建的完整性、糖尿病状况和合并症的评估来考虑PCI	Ⅱa	C
左主干病变
左主干病变，较低的SYNTAX评分（0~22分），推荐PCI	Ⅰ	A	对于严重左主干病变但复杂程度较低（SYNTAX评分≤22分）的CCS患者，如果PCI能提供与CABG相当的血运重建程度，鉴于其创伤性较小且生存率不劣于CABG，建议将PCI作为CABG的替代方案	Ⅰ	A
左主干病变，中间水平SYNTAX评分（23~32分），推荐PCI	Ⅱa	A	对于中等复杂程度的严重左主干病变（SYNTAX评分23~32分）的患者，如果PCI能提供与CABG相当的血运重建完整性，鉴于其侵入性较小且生存率不劣于CABG，应考虑采用PCI治疗	Ⅱa	A
左主干合并多支血管病变
左主干病变，高SYNTAX评分（≥33分），推荐PCI	Ⅲ	B	对于手术风险高的CCS患者，可以考虑PCI而不是单纯药物治疗	Ⅱb	B
多支血管病变合并糖尿病
合并糖尿病和三支病变的CCS患者，有低的SYNTAX评分（0~22分），推荐PCI	Ⅱb	A	对于外科手术风险极高的CCS患者，应考虑采用PCI而非单纯药物治疗，以减轻症状和不良结局	Ⅱa	B
合并糖尿病和三支病变的CCS患者，有中高SYNTAX评分（>22分），推荐PCI	Ⅲ	A
累及LAD近端单支或双支病变
合并LAD近端狭窄的单支或双支血管病变，推荐CABG或PCI	Ⅰ	A	对于CCS患者，若存在严重单支或双支血管病变累及LAD近端且对指南指导下的药物治疗反应不足，建议行CABG或PCI，而非单纯药物治疗，以改善症状和预后	Ⅰ	A
			对于复杂且严重的单支或双支血管病变累及LAD近端、不适合PCI且对指南指导下的药物治疗反应不足的CCS患者，建议行CABG而非PCI，以改善症状并降低再次血运重建率	Ⅰ	B
未累及LAD近端单支或双支病变
对于无近端LAD狭窄的单支或双支病变，建议行PCI	Ⅰ	C	对于有症状的CCS患者，若其单支或双支病变不累及LAD近端且对指南指导下的药物治疗反应不佳，建议行PCI以改善症状	Ⅰ	B
对于无LAD近端狭窄的单支或双支病变，可考虑CABG	Ⅱb	C	对于有症状的CCS患者，若其单支或双支病变不累及LAD近端，且对指南指导下的药物治疗反应不佳，不适合PCI进行血运重建时，可考虑CABG以改善症状	Ⅱb	C

表3 再血管化治疗指南更新部分

2018年ESC/EACTS再血管化指南			2024版ESC指南推荐
项目	推荐级别	证据水平	项目	推荐级别	证据水平
LVEF≤35%的CCS患者
对于单支或双支病变的患者，当可以实现完全血运重建时，应考虑PCI作为CABG的替代方案	Ⅱa	C	对于功能上严重的MVD和LVEF≤35%的特定CCS患者，如果外科手术风险高或无法手术，可考虑PCI作为CABG的替代方案	Ⅱb	B
对于三支血管病变的患者，应根据心脏小组对患者冠脉解剖、预期血运重建的完整性、糖尿病状况和合并症的评估来考虑PCI	Ⅱa	C
左主干病变
左主干病变，较低的SYNTAX评分（0~22分），推荐PCI	Ⅰ	A	对于严重左主干病变但复杂程度较低（SYNTAX评分≤22分）的CCS患者，如果PCI能提供与CABG相当的血运重建程度，鉴于其创伤性较小且生存率不劣于CABG，建议将PCI作为CABG的替代方案	Ⅰ	A
左主干病变，中间水平SYNTAX评分（23~32分），推荐PCI	Ⅱa	A	对于中等复杂程度的严重左主干病变（SYNTAX评分23~32分）的患者，如果PCI能提供与CABG相当的血运重建完整性，鉴于其侵入性较小且生存率不劣于CABG，应考虑采用PCI治疗	Ⅱa	A
左主干合并多支血管病变
左主干病变，高SYNTAX评分（≥33分），推荐PCI	Ⅲ	B	对于手术风险高的CCS患者，可以考虑PCI而不是单纯药物治疗	Ⅱb	B
多支血管病变合并糖尿病
合并糖尿病和三支病变的CCS患者，有低的SYNTAX评分（0~22分），推荐PCI	Ⅱb	A	对于外科手术风险极高的CCS患者，应考虑采用PCI而非单纯药物治疗，以减轻症状和不良结局	Ⅱa	B
合并糖尿病和三支病变的CCS患者，有中高SYNTAX评分（>22分），推荐PCI	Ⅲ	A
累及LAD近端单支或双支病变
合并LAD近端狭窄的单支或双支血管病变，推荐CABG或PCI	Ⅰ	A	对于CCS患者，若存在严重单支或双支血管病变累及LAD近端且对指南指导下的药物治疗反应不足，建议行CABG或PCI，而非单纯药物治疗，以改善症状和预后	Ⅰ	A
			对于复杂且严重的单支或双支血管病变累及LAD近端、不适合PCI且对指南指导下的药物治疗反应不足的CCS患者，建议行CABG而非PCI，以改善症状并降低再次血运重建率	Ⅰ	B
未累及LAD近端单支或双支病变
对于无近端LAD狭窄的单支或双支病变，建议行PCI	Ⅰ	C	对于有症状的CCS患者，若其单支或双支病变不累及LAD近端且对指南指导下的药物治疗反应不佳，建议行PCI以改善症状	Ⅰ	B
对于无LAD近端狭窄的单支或双支病变，可考虑CABG	Ⅱb	C	对于有症状的CCS患者，若其单支或双支病变不累及LAD近端，且对指南指导下的药物治疗反应不佳，不适合PCI进行血运重建时，可考虑CABG以改善症状	Ⅱb	C

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Recommendation of the 2024 European Society of Cardiology guidelines on coronary artery bypass grafting and postoperative patient management: focus on chonic coronary syndrome patients and updates of guidelines

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