血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心律失常患者中的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2023.01.008

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心血管疾病中发挥着重要作用。RAAS短期激活有利于维持早期心力衰竭时的心排血量，而长期RAAS激活则会导致结构重塑和心功能不全。钠尿肽（NP）可通过促进水钠排泄和血管舒张来平衡RAAS和交感神经系统激活带来的影响。脑啡肽酶是一种主要的NP降解酶，可降解多种血管调节因子。联合使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在治疗心力衰竭中效果显著，同时可能降低房性和室性心律失常风险。本文综述了ARNI与心律失常之间的可能联系及潜在分子机制，为ARNI在心血管系统中的治疗提供了一定循证医学的依据。

关键词: 心律失常，心性, 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 心脏电生理

图1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统在肾脏与心血管系统中的调节作用

图2 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂作用机制示意图RAAS为肾素-血管紧张素-醛固酮系统，ANP为心房钠尿肽，BNP为B型钠尿肽，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，NP为利尿肽，AT为血管紧张素受体，Ang为血管紧张素

表1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂致心律失常和抗心律失常作用的临床证据

临床试验	研究对象	试验组及对照组	心律失常相关研究指标	结论
SAVE THE RHYTHM研究^［17］	HFrEF+ CRT-D或ICD	60例患者接受ARNI治疗并随访12个月	每月平均持续AT或AF发作次数、AT/AF总负荷、平均每小时PVC次数和 CRT-D患者每日双心室起搏比例	抗心律失常（对于既往无AF或非永久性AF的患者，使用ARNI可降低AF的发生率和负荷）
De Vecchis等^［18］	心功能Ⅱ~III级（NYHA分级）慢性心衰；窦性心律伴非永久性AF；近6个月无心梗，无体循环或肺循环栓塞	80例患者（40例使用ARNI， 40例使用RAAS阻滞剂）	随访12个月AF复发的风险	抗心律失常（ARNI比RAAS阻滞剂降低AF复发的风险）
McMurray等^［20］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFrEF，LVEF≤40%	8 442例（ARNI 4 187例，依那普利4 212例）	新发AF发生率	无影响（ARNI组新发AF84例，依那普利组83例，P=0.84）
PARAGON-HF研究^［21］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFpEF，最近6个月内LVEF≥45%	4 796例（2 479例女性和2 317例男性被随机分配到ARNI组和缬沙坦组）	新发AF发生率	致心律失常（女性使用ARNI及缬沙坦后发生新发AF为84例和60例；男性使用ARNI及缬沙坦后发生新发AF为53例和65例）
Martens等^［19］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFrEF，LVEF≤ 35%，植入ICD或CRT，先口服RSSA阻滞剂，后替换为ARNI	151例患者进行了12个月的随访	仪器记录到的心律失常事件（VT/VF，非持续性VT，每小时PVC负荷；AF负荷）	抗心律失常（启动ARNI治疗前后VT/VF发作≥1次的患者例数为19对10，P＜0.001；总VT/VF 发作次数51对14，P＜0.001；ARNI干预对AF负荷无影响）
PARADIGM-HF研究^［15］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFrEF，LVEF≤35%	8 399例（其中1 243例植入 ICD）	SCD和全因死亡率	抗心律失常（降低SCD风险，与ICD状态无关）
Vicent等^［22］	接受ARNI治疗	218例	持续性VT	致心律失常（19例患者应用SV后出现持续性室性心律失常；6例患者在停用SV后出现新的心律失常事件）
Chang等^［23］	心梗后心衰的兔模型	21例（安慰剂组、缬沙坦组、 ARNI组各7例）	VT的诱导率	抗心律失常（降低了VT的诱导率）
Chang等^［24］	心梗后心衰的鼠模型	19例（9例依那普利，10例AR NI）	VT的诱导率	抗心律失常（降低了VT的诱导率）

表1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂致心律失常和抗心律失常作用的临床证据

临床试验	研究对象	试验组及对照组	心律失常相关研究指标	结论
SAVE THE RHYTHM研究^［17］	HFrEF+ CRT-D或ICD	60例患者接受ARNI治疗并随访12个月	每月平均持续AT或AF发作次数、AT/AF总负荷、平均每小时PVC次数和 CRT-D患者每日双心室起搏比例	抗心律失常（对于既往无AF或非永久性AF的患者，使用ARNI可降低AF的发生率和负荷）
De Vecchis等^［18］	心功能Ⅱ~III级（NYHA分级）慢性心衰；窦性心律伴非永久性AF；近6个月无心梗，无体循环或肺循环栓塞	80例患者（40例使用ARNI， 40例使用RAAS阻滞剂）	随访12个月AF复发的风险	抗心律失常（ARNI比RAAS阻滞剂降低AF复发的风险）
McMurray等^［20］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFrEF，LVEF≤40%	8 442例（ARNI 4 187例，依那普利4 212例）	新发AF发生率	无影响（ARNI组新发AF84例，依那普利组83例，P=0.84）
PARAGON-HF研究^［21］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFpEF，最近6个月内LVEF≥45%	4 796例（2 479例女性和2 317例男性被随机分配到ARNI组和缬沙坦组）	新发AF发生率	致心律失常（女性使用ARNI及缬沙坦后发生新发AF为84例和60例；男性使用ARNI及缬沙坦后发生新发AF为53例和65例）
Martens等^［19］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFrEF，LVEF≤ 35%，植入ICD或CRT，先口服RSSA阻滞剂，后替换为ARNI	151例患者进行了12个月的随访	仪器记录到的心律失常事件（VT/VF，非持续性VT，每小时PVC负荷；AF负荷）	抗心律失常（启动ARNI治疗前后VT/VF发作≥1次的患者例数为19对10，P＜0.001；总VT/VF 发作次数51对14，P＜0.001；ARNI干预对AF负荷无影响）
PARADIGM-HF研究^［15］	心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的HFrEF，LVEF≤35%	8 399例（其中1 243例植入 ICD）	SCD和全因死亡率	抗心律失常（降低SCD风险，与ICD状态无关）
Vicent等^［22］	接受ARNI治疗	218例	持续性VT	致心律失常（19例患者应用SV后出现持续性室性心律失常；6例患者在停用SV后出现新的心律失常事件）
Chang等^［23］	心梗后心衰的兔模型	21例（安慰剂组、缬沙坦组、 ARNI组各7例）	VT的诱导率	抗心律失常（降低了VT的诱导率）
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Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) and cardiac arrhythmias

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