心房颤动合并急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入术后三联抗栓治疗的降阶策略

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2022.04.003

心房颤动患者常合并急性冠脉综合征或需要行经皮冠状动脉介入。这类患者需同时口服双联抗血小板药和抗凝药进行三联抗栓，出血风险显著增加。近年发表多项随机对照研究证实了直接口服抗凝药联合P2Y₁₂受体抑制剂的双联抗栓治疗的安全性和疗效，并获得指南和专家共识的广泛认可，推荐基于患者的血栓栓塞风险、出血风险制订个体化的抗栓降阶方案，尽早停用阿司匹林，转为双联抗栓治疗。但三联抗栓降阶为双联抗栓的时间节点尚存争议。新发表的AUGUSTUS研究和MASTER DAPT研究的事后分析共同提示：30 d以后三联抗栓无明显疗效获益，且增加出血风险。最新研究为三联抗栓获益的最长30 d时限提供了有力证据。

关键词: 心房颤动, 急性冠脉综合征, 经皮冠状动脉介入治疗, 口服抗凝药物, 抗栓治疗

表1 心房颤动（或有OAC适应证）合并ACS/PCI联合抗栓治疗的随机对照研究

临床研究

发表时间

OAC

联合抗栓方案

主要终点

终点事件发生率

研究不足

事后分析

WOEST研

究^［16］

2013年

华法林

VKA+氯吡格雷组和

VKA+DAPT组

PCI术后1年内的任

何出血事件

19.4%对44.4%； HR=

0.36 （95%CI 0.26~

0.50）， P<0.000 1

样本量不足以评价缺

血事件

ISAR-TRI

PLE研

究^［17］

2015年

华法林

VKA+DAPT 6周组

和VKA+DAPT 6个

月组

缺血和出血的复合终

点事件

9.8% 对8.8%； HR=

1.14 （95%CI 0.68~

1.91）， P=0.63

样本量不足以单独评

价出血事件或缺血

事件

VKA+DAPT 6个月组

出血风险较高，缺

血事件两组间差异

无统计学意义

PIONEER- AFPCI研

究^［18］

2016年

利伐沙班

利伐沙班15 mg，qd+

P2Y₁₂受体拮抗剂

（组1）、利伐沙班

2.5 mg，bid+DAPT

（组2）和VKA+

DAPT（组3）

复合出血终点

16.8% （组1）， 18.0%

（组2）， 26.7% （组

3）；组1对组3

HR=0.59 （95% CI

0.47~0.76）， P<

0.001；组2对组3

HR=0.63 （95%CI

0.50~0.80）， P<0.001

样本量不足以评价缺

血事件；未控制单

一变量，无法区分

出血风险的减少究

竟归因于使用DO

AC或停用阿司匹林

RE-DUAL

PCI研

究^［19］

2017年

达比加群酯

达比加群酯110 mg，

bid+P2Y₁₂受体拮

抗剂（组1）、达比

加群酯150 mg，

bid+P2Y₁₂受体拮

抗剂（组2）和

VKA+DAPT（对照

组1和2）

大出血或临床相关的

非大出血事件

组1对对照组1：

15.4%对26.9%，

HR=0.52 （95%CI

0.42~0.63），非劣

效P<0.001，优效

P<0.0001；组2对

对照组2： 20.2%对

25.7%， HR=0.72

（95%CI 0.58~0.88），

非劣效P<0.001

同PIONEER-AF PCI

研究

AUGUSTUS

研究^［20］

2019年

阿哌沙班

以P2Y₁₂受体拮抗剂

为基础，两次随机

分组：阿哌沙班

5 mg，bid或VKA，

阿司匹林或安慰剂

大出血或临床相关的

非大出血事件

阿哌沙班对VKA：

10.5%对14.7%，

HR=0.69 （95%CI

0.58~0.81），非劣

效及优效P<0.001；

阿司匹林对安慰剂：

16.1% 对9.0%，

HR=1.89 （95%CI

1.59~2.24）， P<0.001

样本量不足以评价缺

血事件

80%确定的及很可能

的支架内血栓发生

在PCI术后30 d

内；与安慰剂相比，

阿司匹林在随机化

30 d至6个月持续

增加出血，但不降

低缺血事件

EN-TRUST-

AF PCI研

究^［21］

2019年

艾多沙班

艾多沙班60 mg，qd+

P2Y₁₂受体拮抗剂

和VKA+DAPT

复合出血终点

20.7%对25.6%； HR=

0.83 （95%CI 0.65~

1.05）， P=0.001

同PIONEER-AF PCI

研究

MASTER

DAPT研究亚组分

析^［23］

2021年

不限

PCI术后OAC+DAPT

治疗1个月后随机

分组：OAC+单抗血

小板治疗5个月

（短期组），继续使

用≥2个月的DAPT

后再转为单抗血小

板治疗（标准组）

净不良临床事件（死

亡、血栓和出血事

件复合终点）；主要

不良心脑事件、复

合出血终点

净不良临床事件：

8.0%对9.6%； HR=

0.83 （95%CI 0.60~

1.15）， P=0.26；主

要不良心脑事件：

5.9% 对6.7%； HR=

0.88 （95%CI 0.60~

1.30）， P=0.53；复

合出血终点：9.9%

对11.7%； HR=0.83

（95%CI 0.62~1.12），P=0.25

PCI术后、随机分组

前的1个月内出现

缺血事件的患者被

排除，研究最终纳

入的可能为低缺血

风险患者

表1 心房颤动（或有OAC适应证）合并ACS/PCI联合抗栓治疗的随机对照研究

WOEST研

究^［16］

2013年

华法林

VKA+氯吡格雷组和

VKA+DAPT组

PCI术后1年内的任

何出血事件

19.4%对44.4%； HR=

0.36 （95%CI 0.26~

0.50）， P<0.000 1

样本量不足以评价缺

血事件

ISAR-TRI

PLE研

究^［17］

2015年

华法林

VKA+DAPT 6周组

和VKA+DAPT 6个

月组

缺血和出血的复合终

点事件

9.8% 对8.8%； HR=

1.14 （95%CI 0.68~

1.91）， P=0.63

样本量不足以单独评

价出血事件或缺血

事件

VKA+DAPT 6个月组

出血风险较高，缺

血事件两组间差异

无统计学意义

PIONEER- AFPCI研

究^［18］

2016年

利伐沙班

利伐沙班15 mg，qd+

P2Y₁₂受体拮抗剂

（组1）、利伐沙班

2.5 mg，bid+DAPT

（组2）和VKA+

DAPT（组3）

复合出血终点

16.8% （组1）， 18.0%

（组2）， 26.7% （组

3）；组1对组3

HR=0.59 （95% CI

0.47~0.76）， P<

0.001；组2对组3

HR=0.63 （95%CI

0.50~0.80）， P<0.001

样本量不足以评价缺

血事件；未控制单

一变量，无法区分

出血风险的减少究

竟归因于使用DO

AC或停用阿司匹林

RE-DUAL

PCI研

究^［19］

2017年

达比加群酯

达比加群酯110 mg，

bid+P2Y₁₂受体拮

抗剂（组1）、达比

加群酯150 mg，

bid+P2Y₁₂受体拮

抗剂（组2）和

VKA+DAPT（对照

组1和2）

大出血或临床相关的

非大出血事件

组1对对照组1：

15.4%对26.9%，

HR=0.52 （95%CI

0.42~0.63），非劣

效P<0.001，优效

P<0.0001；组2对

对照组2： 20.2%对

25.7%， HR=0.72

（95%CI 0.58~0.88），

非劣效P<0.001

同PIONEER-AF PCI

研究

AUGUSTUS

研究^［20］

2019年

阿哌沙班

以P2Y₁₂受体拮抗剂

为基础，两次随机

分组：阿哌沙班

5 mg，bid或VKA，

阿司匹林或安慰剂

大出血或临床相关的

非大出血事件

阿哌沙班对VKA：

10.5%对14.7%，

HR=0.69 （95%CI

0.58~0.81），非劣

效及优效P<0.001；

阿司匹林对安慰剂：

16.1% 对9.0%，

HR=1.89 （95%CI

1.59~2.24）， P<0.001

样本量不足以评价缺

血事件

80%确定的及很可能

的支架内血栓发生

在PCI术后30 d

内；与安慰剂相比，

阿司匹林在随机化

30 d至6个月持续

增加出血，但不降

低缺血事件

EN-TRUST-

AF PCI研

究^［21］

2019年

艾多沙班

艾多沙班60 mg，qd+

P2Y₁₂受体拮抗剂

和VKA+DAPT

复合出血终点

20.7%对25.6%； HR=

0.83 （95%CI 0.65~

1.05）， P=0.001

同PIONEER-AF PCI

研究

MASTER

DAPT研究亚组分

析^［23］

2021年

不限

PCI术后OAC+DAPT

治疗1个月后随机

分组：OAC+单抗血

小板治疗5个月

（短期组），继续使

用≥2个月的DAPT

后再转为单抗血小

板治疗（标准组）

净不良临床事件（死

亡、血栓和出血事

件复合终点）；主要

不良心脑事件、复

合出血终点

净不良临床事件：

8.0%对9.6%； HR=

0.83 （95%CI 0.60~

1.15）， P=0.26；主

要不良心脑事件：

5.9% 对6.7%； HR=

0.88 （95%CI 0.60~

1.30）， P=0.53；复

合出血终点：9.9%

对11.7%； HR=0.83

（95%CI 0.62~1.12），P=0.25

PCI术后、随机分组

前的1个月内出现

缺血事件的患者被

排除，研究最终纳

入的可能为低缺血

风险患者

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De-escalating of antithrombotic therapy in atrial fibrillation with acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention

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