心房分流术治疗心力衰竭的研究进展

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2024.01.010

心力衰竭（心衰）是各类心血管疾病发展的终末阶段，国内外指南根据患者左心室射血分数将心力衰竭分为四类，分别为射血分数减少型心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmEF）、射血分数保留型心衰（HFpEF）及最新提出的射血分数改善型心衰。虽然针对HFrEF治疗已取得巨大进展，但对其他类型心衰治疗手段仍有限。研究发现HFpEF主要病理生理机制与左心室舒张功能不全致左心房压升高及肺循环淤血有关，因此心房分流术通过降低HFpEF患者左心房压，或许可改善患者肺淤血症状，提高活动耐受力，降低患者心衰再住院率。本文综述近年来心房分流术治疗的最新研究进展及争议情况，以期为后期心房分流术标准化诊疗流程提供思路。

关键词: 心力衰竭, 射血分数保留的心力衰竭, 左心房压力升高, 经导管心房分流术, 心房分流装置

图1 主要在研心房分流装置总览［1A为Corvia IASD系统Ⅱ；1B为V-Wave（二代）；1C为心房分流调节器；1D为APTURE系统；1E为可调节式射频心房分流系统（NoYA）；1F为Alleviant系统；1G为Intershunt系统］

表1 心房分流术治疗心力衰竭临床研究总览

装置	研究	研究设计（主要纳入标准）	例数	发表年份	时间跨度	主要疗效终点
IASD	探索性研究	单臂［LVEF＞45%，心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级），静息PCWP＞15 mmHg或运动负荷下PCWP＞25 mmHg］	11	2014 2015	1个月 12个月	静息PCWP下降5 mmHg。心功能分级（NYHA）下降0.5；明尼苏达心衰评分下降29分；6 min步行距离增加32 m
	REDUCE LAP-HF	单臂［LVEF＞40%，心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级），静息PCWP＞15 mmHg或运动负荷下PCWP＞25 mmHg］	64	2016	6个月	运动负荷下PCWP下降3mmHg；Qp/Qs 1.27；标准化峰值PCWP下降15 mmHg/W./kg
				2016	12个月	心功能分级（NYHA）中位下降1级；6 min步行距离增加32 m；明尼苏达心衰评分下降15分；年通畅率98.5%
				2018	36个月	年观察死亡率3.4/100；低于基线MAGGIC评分的10.2/100（P=0.02）
	REDUCE LAP-HF机制研究	随机、假手术对照、双盲［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≥40%，运动负荷下PCWP≥15mmHg］	44	2018	1个月	最大运动负荷下PCWP下降3 mmHg，标准化峰值PCWP下降
	REDUCE LAP-HF机制研究	随机、假手术对照、双盲［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≥40%，运动负荷下PCWP≥15mmHg］	44	2018	12个月	心衰年住院率下降67%（P=0.06）；心功能（NYHA分级）中位下降1级；6 min步行距离和KCCQ无变化；通畅率100%
V-Wave Gen 1	探索性研究	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≤40%，PCWP≥15mmHg］	10	2016	3个月	8/9心功能分级（NYHA分级）改善；杜克活动度状态改善11；KCCQ改善35分；步行距离增加74 m；PCWP下降6mmHg
V-Wave Gen 1	探索性研究	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF＞15%，至少1次1年内因心衰再住院］	38	2018	12个月	62%患者心功能Ⅰ/Ⅱ级（NYHA分级）；73%KCCQ评级改善≥5分；步行距离增加28 m；PCWP、RAP或PAP没有显著改变；Qp/Qs为1.1；12个月时14%房间隔关闭，36%狭窄；分流患者血流动力学改善
V-Wave Gen 2	探索性研究	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级）］	6	2020	12个月	83%患者心功能Ⅰ/Ⅱ级（NYHA分级）；杜克活动状态改善15；KCCQ升高32分；6 min步行距离增加64 m；Qp/Qs为1.16
Occlutech AFR	AFR-PRELIEVE	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级）；LVEF≥15%］	34	2019	6个月	HFrEF/HFpEF，心功能（NYHA分级）下降1.4/1.1；KCCQ改善16分/20分；6 min步行距离增加30/26 m；PCWP下降2/5 mmHg；Qp/Qs为1.3/1.1
NoYa	RAISE trial	单臂	10	2022	6个月	分流口直径3～4mm；步行距离增加91 m；BNP下降2 186 pg/ml，6个月时3/10患者分流闭合
Alleviant	HF-1，HF-2， HFrEF	单臂	33（28例HFpEF，5例HFrEF）	2022		分流口直径7 mm；非植入型；6个月时100%分流；运动负荷下PCWP下降；6 min步行距离增加；随访进行中
Alt Flow	ALT FLOW	单臂	87	2023		6个月随访时，KCCQ改善23分，心功能（NYHA分级）改善，6 min步行距离提高36 m
IASD	REDUCE LAP-HF II	双盲随机对照试验（LVEF＞40%）	626	2022	5年	招募和2年随访完成。总体没有改善，但事后亚组分析提示PVR<1.74 WU组，心衰发生率降低50%，KCCQ改善42%（2年随访结果）
V-Wave	RELIEVE-HF	单臂（Roll-in）+随机对照（第二阶段），［Ⅱ~Ⅳa级（NYHA分级），HFrEF和HFpEF］	Roll-in组100例，后续随即对照纳入至500例			Roll-in组97例患者，招募于2022年10月完成。初步研究结果：安全性高，KCCQ和心功能（NYHA分级）改善，心脏结构良好重塑。

表1 心房分流术治疗心力衰竭临床研究总览

装置	研究	研究设计（主要纳入标准）	例数	发表年份	时间跨度	主要疗效终点
IASD	探索性研究	单臂［LVEF＞45%，心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级），静息PCWP＞15 mmHg或运动负荷下PCWP＞25 mmHg］	11	2014 2015	1个月 12个月	静息PCWP下降5 mmHg。心功能分级（NYHA）下降0.5；明尼苏达心衰评分下降29分；6 min步行距离增加32 m
	REDUCE LAP-HF	单臂［LVEF＞40%，心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级），静息PCWP＞15 mmHg或运动负荷下PCWP＞25 mmHg］	64	2016	6个月	运动负荷下PCWP下降3mmHg；Qp/Qs 1.27；标准化峰值PCWP下降15 mmHg/W./kg
				2016	12个月	心功能分级（NYHA）中位下降1级；6 min步行距离增加32 m；明尼苏达心衰评分下降15分；年通畅率98.5%
				2018	36个月	年观察死亡率3.4/100；低于基线MAGGIC评分的10.2/100（P=0.02）
	REDUCE LAP-HF机制研究	随机、假手术对照、双盲［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≥40%，运动负荷下PCWP≥15mmHg］	44	2018	1个月	最大运动负荷下PCWP下降3 mmHg，标准化峰值PCWP下降
	REDUCE LAP-HF机制研究	随机、假手术对照、双盲［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≥40%，运动负荷下PCWP≥15mmHg］	44	2018	12个月	心衰年住院率下降67%（P=0.06）；心功能（NYHA分级）中位下降1级；6 min步行距离和KCCQ无变化；通畅率100%
V-Wave Gen 1	探索性研究	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≤40%，PCWP≥15mmHg］	10	2016	3个月	8/9心功能分级（NYHA分级）改善；杜克活动度状态改善11；KCCQ改善35分；步行距离增加74 m；PCWP下降6mmHg
V-Wave Gen 1	探索性研究	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级），LVEF＞15%，至少1次1年内因心衰再住院］	38	2018	12个月	62%患者心功能Ⅰ/Ⅱ级（NYHA分级）；73%KCCQ评级改善≥5分；步行距离增加28 m；PCWP、RAP或PAP没有显著改变；Qp/Qs为1.1；12个月时14%房间隔关闭，36%狭窄；分流患者血流动力学改善
V-Wave Gen 2	探索性研究	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级）］	6	2020	12个月	83%患者心功能Ⅰ/Ⅱ级（NYHA分级）；杜克活动状态改善15；KCCQ升高32分；6 min步行距离增加64 m；Qp/Qs为1.16
Occlutech AFR	AFR-PRELIEVE	单臂［心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级）；LVEF≥15%］	34	2019	6个月	HFrEF/HFpEF，心功能（NYHA分级）下降1.4/1.1；KCCQ改善16分/20分；6 min步行距离增加30/26 m；PCWP下降2/5 mmHg；Qp/Qs为1.3/1.1
NoYa	RAISE trial	单臂	10	2022	6个月	分流口直径3～4mm；步行距离增加91 m；BNP下降2 186 pg/ml，6个月时3/10患者分流闭合
Alleviant	HF-1，HF-2， HFrEF	单臂	33（28例HFpEF，5例HFrEF）	2022		分流口直径7 mm；非植入型；6个月时100%分流；运动负荷下PCWP下降；6 min步行距离增加；随访进行中
Alt Flow	ALT FLOW	单臂	87	2023		6个月随访时，KCCQ改善23分，心功能（NYHA分级）改善，6 min步行距离提高36 m
IASD	REDUCE LAP-HF II	双盲随机对照试验（LVEF＞40%）	626	2022	5年	招募和2年随访完成。总体没有改善，但事后亚组分析提示PVR<1.74 WU组，心衰发生率降低50%，KCCQ改善42%（2年随访结果）
V-Wave	RELIEVE-HF	单臂（Roll-in）+随机对照（第二阶段），［Ⅱ~Ⅳa级（NYHA分级），HFrEF和HFpEF］	Roll-in组100例，后续随即对照纳入至500例			Roll-in组97例患者，招募于2022年10月完成。初步研究结果：安全性高，KCCQ和心功能（NYHA分级）改善，心脏结构良好重塑。

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